购买单位名称

法定代表人

地       址

联 系 电 话

经办人姓名

身份证件

名称及号码

保卫负责人

保 管 人 员

销售单位名称

地       址

购买品种

品    名

数     量

品    名

数     量

储存条件

购买单位负责人

审核意见

                                                                     （购买单位印章）

签名：                                      年   月   日

区、县公安机关

治安部门审查意见

                                                                       （单位印章）       

签名：                                      年   月   日

市公安机关治安

部门审核意见

                                                                        （单位印章）

签名：                                      年   月   日

市公安机关

负责人审批意见

签名：                                      年   月   日

备      注