申请单位

（盖章）

法定代表人

地     址

联系电话

经济性质

固定资产

成立日期

申报级别

燃放作业

人员情况

姓名

文化程度

专业技术职称

从事燃放作业次数

政治面貌

燃放器材

发射筒

规格

外径(mm)

内径(mm)

长度(mm)

数量

购置日期

点火器材

承接有代表性的燃放工程

工程名称

相应级别

实施时间

实际效果

县级公安机关审查意见

（盖章）   

年   月   日  

地市级公安机关审查意见

（盖章）   

年   月   日  

省级公安机关意见

（盖章）   

年   月   日  

备   注