单位名称
法人代表
详细地址
电话号码
主管部门
守卫人员
使用场所
保管人员
四
邻
距
离
方位
重要建筑、设施及居民点名称
距 离
东
南
西
北
核 定
品 种
储存量
容 量
意 见
年 月 日
公安机关审核
注:必须随表附送下列材料:
1 、上级主管部门批准的文件;
2、使用、储存爆炸物品的地点、品种、数量、用途说明书;
3、四邻距离平面图、安全操作规程;
4、保管员、守卫人员登记表。