单位名称

单位地址

许可证号

电话号码

合同编号

购买证号

供货渠道

运输物品名称

运输数量

启运地点

到达地点

押运负责人

承运单位

运输工具

运输证号

基层保卫组织

意   见

负责人签名                                                                                           年   月   日

单位负责人

意    见

职务                                         签名                                               年    月  日（公章）

区、县（市）公安机关审查意见

市公安机关

审批意见

注     明

此表可发至使用单位的保卫组织，由申请运输单位填写，公安机关凭此表核发《爆炸物品运输证》