企业名称

地  址

电话

法人代表

姓名

性别

年龄

政治面貌

职务

住址

身份证号

保  卫

负责人

姓名

性别

年龄

政治面貌

职务

住址

身份证号

经济性质

从业人数

领取特业许可时间

上级主管部门

地址

电话

主营

兼营

特种行业企业基本情况

人

员

情

况

工作人员

保安人员

个人股东

管理人员

安

全

设

施

情

况

房屋建筑

消防安全许可证

柜台防护设施

经营场所内

录像设备

保管库房

保险箱（柜）

报警装置

门窗防护设施

消防设施及器材

主

要

安

全

措

施

和

制

度

上级主管

部门意见

公安派出所

意  见

区县公安局

意  见

市公安局

意  见

备  注

特种行业许可      公      字第      号

                                  发证机关（盖章）

主管公安机关                           年    月    日核发