现网吧名称

变更后网吧名称

原营业场所详细地址

变更后场所详细地址

原法人代表姓名

电话号码

变更后法人代表姓名

电话

身份证号

原网络接入单位

原IP地址

变更后接入单位

现IP地址

原服务器数量

原终端台数

变更后服务器数量

变更后终端台数

变更后安全管理员情况

姓名

身份证号码

专、兼职

是否有安全员培训证

安全技术措施落实情况

场地情况：

审核民警：

年　　月　　日

消防安全意见书

年　　月　　日

编号：

县(市)公安

机关审核

网监部门意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

局领导意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

市公安局网监部门审核

审核民警：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

审核领导：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

上

级

批

准

文

件

＿＿公信安审字（　　　　）号

　　　年　　月　　日