申请单位

营业场所详细地址

法定代表人姓名

身份证号

联系电话

法人代码

网

络

情

况

接入

网络

名称

联系电话

地址

上网

方式

○拨号　　○ISDN　　○ADSL　　○DDN　　○卫星

 ○帧中继　○ATM　  ○X..25　　 ○其他＿＿＿＿（请注明）

帐号或IP地址

规模

服务器数量

终端数

营业面积

人

员

情

况

姓名

身份证号码

电话

安全员

证号

负责人

安全管理员

安全管理员

安全管理员

经营人员数量

其中专职人员：＿＿＿人，兼职人员：＿＿＿人

安全措施及

管理制度

管理软件名称

检测证书号码

开发单位

场地情况：

审核民警：

年　　月　　日

消防安全意见书

年　　月　　日

编号：

县级公安

机关审核

网监部门意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

局领导意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

市公安局网监部门审核

审核民警：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

审核领导：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

上

级

批

准

文

件

＿＿公信安审字（　　　　）号

　　　年　　月　　日