受理岗签字签章

档案编号

申请人信息

姓名

性别

出生日期

国籍

身份证明名称

号码

照  片

号码

住所地址

联系地址

联系电话

邮政编码

申请业务种类

申领

□初次申领

申请的准驾车型代号

现准驾车型代号

□增加准驾车型

属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写下列事项：

□持军警驾驶证

□军队驾驶证  □武警驾驶证  □香港驾驶证  □澳门驾驶证  □台湾驾驶证  □外国驾驶证  A

所持驾驶证的证号                           签注的准驾车型代号                                            A初次领证日期                           有效期截止日期                          A

□持境外驾驶证

    换证

□有效期满

有效期截止日期

有效期限

□转入

转入原因

□户籍迁入  □来本地居住

原驾驶证档案编号

□达到规定年龄

现准驾车型代      号

申请的准驾 车型代号

注：原C证可换领B1、C1、C2证。换领B1证的，须每年提交身体条件证明，逾期一年未提交将予以注销；换领C1、C2证且年龄在60周岁以下的，驾驶证有效期内无须提交身体条件证明。

□自愿降低准驾

补证

□身份信息变化

变化事项

变化后内容

□证件损毁

原因

□补证

□注销

注销

申请方式

   □本人申请                                      □监护人申请

□委托                                              代理申请

 本人签字：                     年   月   日

委托代理

代理人/监护人姓名

身份证明

号码

住   址

申告的义务和内容

机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形：　

一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病；

二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除；