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场所或活动名称

地点

经营项目

拟定使用、开业或者举办日期

占   地

面   积

建   筑

面   积

所在建筑总高度

           Ｍ

所占层数

所在层面

建筑结构

耐火等级

座位（人）或摊位数

安全出

口数量

楼梯

形式

防火分区

数  量

是否经过消防审核

是否通过消防验收

      消防设施：

               o室外消火栓

               o室内消火栓：有消防泵o     无消防泵o

               o自动喷水灭火系统：湿式o     预作用o   水幕o

               o火灾自动报警系统：区域o     集中o   控制中心o

               o气体灭火系统：二氧化碳o     卤代烷o   其他气体o

               o楼梯间正压送风系统

               o自动排烟系统

               o灭火器数量：              oooo

               o防火门数量：              oooo

               o防火卷帘数量：            oooo

               o疏散指示标志数量          oooo

               o应急广播

               o应急照明

               o消防电梯

               o消防控制室

               o其他设备

防火责任人姓名

职务

电话

灭火、疏散预案

有    无

消防安全管理制度

有    无